Temat miesiąca

Wczesne rozpoznanie

◗ Ile dzieci w tym roku zachoruje na nowotwór?

W Polsce rejestruje się około 1100-1200 nowych zachorowań rocznie. Biorąc pod uwagę, że w tym samym czasie na nowotwór zachoruje 136 tysięcy dorosłych, u dzieci jest to rzadko występująca choroba. Jest jednak śmiertelna i rozwija się u nich znacznie szybciej. Dlatego niezmiernie ważna jest szybkość w działaniu. Przede wszystkim w jej rozpoznaniu i podjęciu właściwego leczenia. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i innych podspecjalności pediatrycznych rzadko mają do czynienia z dzieckiem chorym na nowotwór. Wczesne objawy nie są charakterystyczne, dlatego jest problem z ich rozpoznaniem. Często dzieci te trafiają do ośrodków onkologicznych późno, z zaawansowaną chorobą. Nowotwory u dzieci są bardzo wrażliwe na chemioterapię, dlatego możliwe jest skuteczne leczenie. Około 75% dzieci, niezależnie od rodzaju i stadium zaawansowania choroby, wyleczonych jest na trwałe, czyli znacznie więcej niż pacjentów dorosłych.

◗ Co przede wszystkim trzeba wiedzieć o pierwszych objawach?

Nie ma specyficznych objawów rozwijającego się nowotworu. Powstaje on przecież z jednej komórki, która musi wielokrotnie się podzielić, żeby utworzył się guzek, który możemy wykryć. Musi mieć około jednego centymetra, aby był wykrywalny. Ale od jednego centymetra do dużego guza u dziecka upływa bardzo krótki okres. Czas podwojenia masy nowotworu wynosi od kilkunastu godzin w chłoniakach, do najwyżej trzech tygodni w innych tzw. guzach litych (np. guzie Wilmsa).

◗ Jakie sygnały mogą sugerować, że u dziecka rozwija się nowotwór?

Pierwszym niespecyficznym objawem jest zmiana usposobienia. Dziecko, które było pogodne, wesołe, nagle zaczyna być nadmiernie drażliwe, reaguje na bodźce nieadekwatnie. Wczesnymi niecharakterystycznymi objawami choroby nowotworowej są też: osłabienie, podwyższona ciepłota ciała bez uchwytnej przyczyny, nawracające infekcje, nocne poty, zahamowanie lub uwstecznienie rozwoju psychoruchowego, brak przyrostu masy ciała lub jej utrata. Istnieją też specyficzne, alarmujące objawy. Pojawienie się u dziecka w wieku przedszkolnym osłabienia, któremu towarzyszy nadmierna bladość, niechęć do zabawy, łatwe pojawianie się siniaków czy wybroczyn na skórze lub śluzówkach oraz bólów kończyn – to powinny być powody do natychmiastowego wykonania badania morfologii krwi z rozmazem, by wykluczyć białaczkę.

Bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych po jednej stronie szyi lub w okolicy nadobojczykowej może sugerować rozwój chłoniaka.

Niemowlę, które zatrzymało się w rozwoju, lub takie, u którego stwierdza się większy niż normalnie obwód głowy, albo starsze dziecko, które ma narastające bóle głowy i poranne wymioty, dziecko z zaburzeniami mimiki twarzy, niedowładami kończyn – te dzieci powinny mieć wykonaną tomografię komputerową mózgu (koniecznie z kontrastem) lub rezonans magnetyczny.

Objawem guza mózgu może być również pogorszenie się charakteru pisma, związane z zaburzeniami widzenia i niezbornością, co prowadzi do trudności w uczeniu się, do ucieczki przed szkołą – w takich przypadkach często rozpoznaje się błędnie fobię szkolną.

Powiększenie się obwodu brzucha lub pojawienie się oporu po jednej stronie brzucha około drugiego roku życia powinno być natychmiastowym wskazaniem do wykonania USG jamy brzusznej.
Pojawienie się i powiększanie bezbolesnego guzka w jakiejkolwiek okolicy ciała może sugerować rozwój mięsaka tkanek miękkich.

Narastający ból w okolicy jakiejkolwiek kości u nastolatka (najczęściej w okolicy kolana), nie spowodowany urazem i niepozwalający w nocy zasnąć, powinien być wskazaniem do wykonania zdjęcia radiologicznego lub tomografii komputerowej chorej okolicy.

Pojawienie się zeza lub białej źrenicy (tzw. koci błysk) towarzyszy rozwojowi nowotworu siatkówki i powinno być wskazaniem do wykonania badania dna oka. Rodzice muszą obserwować swoje dziecko. Gdy ustawia ono główkę w dziwny sposób albo przybliża do oczu przedmioty, to może być objaw zaburzeń widzenia, które towarzyszą nowotworowi siatkówki – retinoblastoma. Ale zaburzenia widzenia mogą też wystąpić w guzach mózgu. Z tego wynika, że przekrzywianie głowy powinno być bardzo niepokojącym objawem.

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów sugerujących chorobę nowotworową, ze względu na jej gwałtowny przebieg, należy, po pierwsze, ją wykluczyć, a następnie ustalać rozpoznanie innych chorób, znacznie częściej występujących, ale nie zagrażających bezpośrednio życiu. Niestety, często lekarze i rodzice uciekają od myśli o takim rozpoznaniu. Tymczasem wczesne rozpoznanie to szansa na wyleczenie bez konieczności stosowania bardzo intensywnego leczenia.

◗ Czyli rodziców powinna zaniepokoić i skłonić do szukania pomocy u lekarza każda znaczącą zmiana zachowania bez wyraźniej przyczyny, która może sugerować, że z dzieckiem dzieje się coś złego?

Rodzice często tak właśnie to określają. Nie potrafią wyjaśnić, co jest ich dziecku, ale wyczuwają, że dzieje się z nim coś złego. Jeżeli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej odbierze ten sygnał, to powinien przyjrzeć się dziecku bardzo dokładnie i wykonać odpowiednie badania, żeby wykluczyć nowotwór. Nowotwory mogą wystąpić w każdym wieku, ale dla określonego wieku są one specyficzne. Jeśli dziecko ma 2 lata, najczęściej rozpoznajemy nowotwory, które rozwijają się w jamie brzusznej: w nerce – guz Wilmsa, w nadnerczu neuroblastoma, w wątrobie hepatoblastoma. Szczególnie ważne jest wczesne wykrycie neuroblastoma. Gdy guz ten zostanie wykryty w stadium zlokalizowanym, czyli od pierwszego do trzeciego stadium, choroba jest do wyleczenia prawie w 95%, ale gdy wystąpią przerzuty do kości, to dziecko ma tylko 15% szans na wyzdrowienie. Dlatego dziecku do 2.-3. roku życia z niespecyficznymi bólami brzucha (podkurczanie nóżek, płacz) powinno się wykonać ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej. Pierwsze objawy neuroblastomy mogą się pojawić, kiedy już wystąpią przerzuty do kości. Na przykład 2,5-letnie dziecko, które chodziło, nagle przestaje chodzić, podkurcza nóżki, nie chce stawać, nie powie, że go coś boli – to już są objawy przerzutów. Albo pojawiają się nagle specyficzne dla tego nowotworu „wylewy okularowe” (wokół oczu), które wyglądają, jakby dziecko zostało uderzone. A jest to objaw nowotworu w czwartym stadium zaawansowania.

Chłoniaki dotyczą raczej starszych dzieci. Nowotwory kości występują najczęściej u młodzieży w drugiej dekadzie życia (14-19 lat). Np. u chłopców wysokorosłych w okolicy kolana, gdzie znajdują się chrząstki wzrostowe, w okresie, gdy komórki szybko się dzielą, może dojść do mutacji i rozwoju nowotworu. Najczęstszymi objawami są nasilające się i nawracające bóle kostne. U dzieci młodszych bóle kostne poza przerzutami neuroblastomy mogą wiązać się z białaczką. Białaczka rozwija się najczęściej u dzieci 4-letnich. Wtedy te bóle są błędnie rozpoznawane jako bóle wzrostowe. Podkreślamy to na kursach dla lekarzy: aby rozpoznać bóle wzrostowe, najpierw należy wykluczyć inne choroby.

◗ Które nowotwory są najgroźniejsze?

Najtrudniej rozpoznaje się guzy mózgu. Do niedawna miały one najwyższą śmiertelność, były pierwszą przyczyną zgonów z powodu choroby nowotworowej u dzieci. A odległe następstwa leczenia są w tych nowotworach najsilniej wyrażone. Alarmujące objawy, mogące świadczyć o rozwijającym się guzie, to silne, narastające bóle głowy, zwłaszcza poranne, ustępujące po wymiotach, które zwykle nie są poprzedzone nudnościami, nadmierna senność, zaburzenia zachowania, równowagi, widzenia, mimiki, artykulacji, świadomości, niedowład kończyn, drgawki. Są to bezwzględne wskazania do natychmiastowego wykonania tomografii komputerowej mózgu. Opóźnienie rozpoznania nowotworu mózgu oznacza rozleglejszy zabieg operacyjny, często bez możliwości radykalnego jego usunięcia, oraz ciężkie powikłania związane z rozległością zabiegu. Niestety, rozumowanie lekarzy często idzie innym torem. Gdy dzieci wymiotują, diagnozuje się choroby przewodu pokarmowego, robaczycę, fobię szkolną, a guz rośnie. Te nowotwory są równie częste jak białaczki, ale białaczki na szczęście łatwiej się rozpoznaje i bardzo dobrze leczy. Z ostrej limfoblastycznej białaczki 88% dzieci udaje się wyleczyć – jest to najlepszy wynik ze wszystkich nowotworów.

◗ Co należy doradzić rodzicom w kwestii profilaktyki?

Jeżeli z dzieckiem zaczyna dziać się coś niepokojącego, niezwykłego, to rodzice muszą zgłosić się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Powinni powiedzieć, co ich najbardziej niepokoi, i prosić o przeprowadzenie dokładnych badań, by wykluczyć u dziecka chorobę nowotworową. Trzeba pamiętać, że to choroba występująca rzadko. Nie możemy wywoływać paniki, ale czas wykrycia nowotworu ma ogromne znaczenie. Opóźnione rozpoznanie oznacza duże zaawansowanie, bardzo intensywne leczenie i najwyższą umieralność.

Jeżeli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zbagatelizuje zgłaszane problemy, należy starać się o wizytę u specjalisty. Jeśli rodzice podejrzewają, że to może być choroba nowotworowa, muszą zgłosić się do onkologa dziecięcego (nie potrzeba  skierowania). Muszę podkreślić, że to choroba uleczalna – na trwałe. Bardzo wielu moich pacjentów leczonych od lat siedemdziesiątych żyje. Kobiety rodzą zdrowe dzieci i funkcjonują tak, jakby nigdy nie chorowały.

◗ Dziękuję za rozmowę i za cenne dla rodziców wskazówki.

Prof. dr hab. med. Danuta Perek, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej, kierownik Kliniki Onkologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa, tel. 022 815 17 74, 022 815 75 75.

Opracował Zespół Kliniki Onkologii IP-CZD w Warszawie

Rodzaj i częstość występowania nowotworów u dzieci:
(około 1000-1200 nowych zachorowań na rok w Polsce)

• białaczki    25%
• guzy mózgu 20-25%
• chłoniaki 14%
• neuroblastoma 9-10%
• guz Wilmsa 9%
• mięsaki tkanek miękkich 7,5%
• guzy kości 5,5%
• nowotwory z pierwotnych komórek płciowych 3,5%
• (hepatoblastoma, retinoblastoma, inne) 3%

Opracował Zespół Kliniki Onkologii IP-CZD w Warszawie